Revisando o teste cardiopulmonar de exercício: parte II - Caso Clínico: para que serve o pulso de oxigênio?

Esta postagem é uma continuação da 4ª edição da ACADEMIA SBC-PE que tem como objetivo aumentar a familiaridade do cardiologista com o teste cardiopulmonar de exercício (TCPE). Nesta edição, mostraremos como interpretar o pulso de oxigênio (PuO2) através de um caso clínico.

O PuO2 é a relação entre o VO2 (mL/min) e a frequência cardíaca (FC em bat/min). Assim, PuO2 = VO2/FC. A sua relevância é melhor compreendida quando se observa a equação de Fick: VO2 = FC X volume sistólico (VS) X diferença arteriovenosa de O2 (Dif A-V O2).

Como durante o TCPE o indivíduo realiza um esforço incremental, na maioria das situações clínicas, essa Dif A-V O2 não se modifica de maneira expressiva. Assim, VO2 = FC X VS, logo VS = VO2/FC e como mostrado acima, PuO2 = VO2/FC. Então, o PuO2 representa o VS e, de certa forma, o desempenho ventricular esquerdo.

Caso clínico: feminino, 62 anos, fisicamente ativa, IMC 26,5, com queixa de palpitações e em investigação de arritmia ventricular. Ao exame físico, chamava a atenção apenas o ritmo cardíaco irregular por extrassistolia. Como antecedentes pessoais de risco para DAC, é ex-tabagista; e de antecedentes familiares, hipertensão e DAC familiar precoce; vinha em uso de AAS, Sinvastatina, Cálcio / Vitamina D.

Havia sido inicialmente submetida a Holter de 24h, cujo achado foi de arritmia ventricular de alta incidência (7% de extra-sístoles ventriculares - ESV, bigeminismo, pares e 2 episódios de taquicardia) e Ecocardiograma que não demonstrou alterações da função sistólica (global e segmentar) ou diastólica, com fração de ejeção de 67% e insuficiência mitral leve.

Tinha uma Cintilografia Miocárdica de quase três anos que não demonstrou isquemia. A prova de estresse foi teste ergométrico com protocolo de Bruce, onde atingiu 6 METs e não mostrou alterações clínicas e/ou eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica. Havia realizado ainda Ressonância Cardíaca com Angio-Ressonância da Aorta torácica, ambas normais.

No decorrer do tempo, os sintomas pioraram e foi então solicitado o TCPE. Na parte ergométrica propriamente dita, o exame mostrou que as ESV (frequentes no repouso) desapareciam com o progredir do esforço (Figuras 1 e 2), revelando apenas alterações eletrocardiográficas inespecíficas, que não preenchiam critérios para isquemia miocárdica; no entanto, à análise metabólica,  evidenciou-se um exame completamente anormal pelos valores alcançados de VO2 (equivalente a 62,8% do VO2 previsto para o sexo e faixa etária) e de PuO2 (equivalente a 61,2% do previsto para o sexo e faixa etária), Figura 3. Além dos valores anormais, o PuO2 apresentava morfologia descendente até o esforço máximo, seguido de elevação logo ao início da fase de recuperação, demonstrando VS inadequado para o esforço realizado e sugerindo fortemente comportamento isquêmico, Figura 4.

Diante desse resultado, foi solicitada Cineangiocoronariografia, que demonstrou lesão discreta a moderada na artéria descendente anterior (Figura 5A) e duas lesões graves na artéria coronária direita (Figura 5B), tendo então sido submetida a angioplastia coronária com implante de dois stents farmacológicos para a CD (Figura 5C), com sucesso e sem intercorrências.

Posteriormente, a paciente foi inserida em programa de reabilitação cardiopulmonar e metabólica e, atualmente, encontra-se assintomática, sem queixas. Após 1 ano da angioplastia, a paciente foi submetida a novo TCPE e os novos resultados demonstram melhora de 16% no VO2 e de 25% no PuO2, além de modificação expressiva na curva de PuO2, desta vez com morfologia adequada (Figuras 7 e 8).

Comentários: no TCPE, onde se faz um teste ergométrico convencional com análise de todas as suas variáveis (clínicas, hemodinâmicas e eletrocardiográficas) associado à análise de gases expirados durante o exercício, costumamos avaliar cada parâmetro individualmente. Embora, ao teste ergométrico, a paciente não tenha apresentado sintomas de angina e alterações do segmento ST sugestivas de isquemia miocárdica, à análise metabólica evidenciou-se um exame completamente anormal pelo VO2 alcançado e pelo PuO2. Além dos valores anormais, a curva de PuO2 mostrou um caráter descendente até o esforço máximo, refletindo VS inadequado ao esforço físico realizado, voltando a tornar-se ascendente no início da fase de recuperação, sugerindo fortemente comportamento isquêmico (Figura 4). Estes achados podem ser explicados ao analisar-se a cascata isquêmica (Figura 6). Quando um indivíduo é submetido a situação de estresse e o mesmo apresenta isquemia, as primeiras alterações que aparecerão serão metabólicas, seguidas das alterações de relaxamento e, posteriormente, a disfunção contrátil; só a partir de então, aparecerão as alterações eletrocardiográficas e, por fim, as alterações clínicas (dor torácica ou equivalente). À medida que o TCPE permite a detecção de alterações metabólicas, podemos inferir que a paciente se encontrava numa fase em que ainda não apresentava os demais eventos da cascata isquêmica. Dessa forma, neste caso, o TCPE auxiliou na detecção de isquemia miocárdica pela queda do desempenho ventricular (VS ou PuO2). Após revascularização percutânea, houve melhora dos valores e do padrão da curva de PuO2.

O comportamento normal da curva do PuO2 ao longo do exercício deve ser ascendente até o esforço máximo, uma vez que durante o exercício, o incremento do VO2 costuma ser de cerca de 4 a 8 vezes, em relação ao repouso, enquanto o incremento da FC é de apenas 2 a 3 vezes. Curvas de PuO2 com morfologia em platô ou queda traduzem disfunção ventricular ou isquemia miocárdica esforço-induzida. Arritmias cardíacas influenciam no comportamento da curva e prejudicam a sua interpretação. No caso apresentado, as arritmias presentes ao início do exame, desapareceram com o progredir do exercício, o que sugeria um comportamento benigno. Por sua vez, o seu desaparecimento favoreceu a interpretação da curva de PuO2, uma vez que não a influenciaram. Uma limitação foi o estudo de perfusão (cintilografia) ter sido normal, embora ele tenha sido realizado quase três anos antes do TCPE, o que, nesse caso, impossibilita a comparação entre os métodos.

Texto escrito por:

Dr. Jeronimo Moscoso II
Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC/AMB)
Especialista em Ergometria e Reabilitação Cardiovascular pelo DERC/SBC/AMB
Pós-Graduando em Medicina do Exercício e do Esporte pelo Instituto HZM (Centro Universitário Uningá)
Diretor do Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da SBC-PE
Cardiologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz-UPE
Cardiologista e Ergometrista da ATLETICOR Medicina do Exercício / DERMACORDIS 

 

Dra. Simone Brandão
Cardiologista e Médica nuclear
Especialista em Patologia Cardiovascular pela Université Paul Sabatié – Toulouse, França
Doutora em Cardiologia pela Universidade de São Paulo
Diretora de Tecnologia da Informação da SBC-PE
Diretora Vice-Presidente da Cardiologia Nuclear do DIC-SBC
Chefe do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas – UFPE
Vice-Coordenadora da Pós-Graduação em Ciências da Saúde - UFPE
Professora Adjunta da Universidade Federal de Pernambuco

 

Referência

Herdy A H, et al. Teste Cardiopulmonar de Exercício: Fundamentos, Aplicabilidade e Interpretação. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(5):467-481.

 








Quiz

1. O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) ou ergoespirometria avalia quais respostas durante o exercício?






2. No caso clínico da postagem atual, qual variável do TCPE motivou a solicitação da cineangiocoronariografia?






3. O padrão descendente da curva do Pulso de O2 durante o TCPE reflete qual mecanismo fisiopatológico?






4. Em relação a cascata isquêmica, marque a única alternativa correta.






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