Aspectos Ecocardiográficos da Estenose Aórtica: Parte 2

Estenose aórtica com função ventricular deprimida

 Quando a função sistólica do VE está deprimida, o gradiente transaórtico pode estar subestimado devido ao déficit contrátil. Esta condição é conhecida como estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente com fração de ejeção diminuída. Nestes casos há desproporção entre a área valvar diminuída e o gradiente médio baixo. Caracteriza esta condição uma área valvar <1,0 cm² (<0,6 cm²/m²), uma fração de ejeção <40% e um gradiente médio <40 mmHg. 

 Para avaliação da resposta contrátil do miocárdio e do comportamento da relação área valvar/gradiente médio utiliza-se o teste com inotrópicos em baixa dose, que aumentam a contratilidade sem aumentar a frequência cardíaca. O fármaco mais usado é a dobutamina, em doses fracionadas que aumentam a cada 3 minutos, até obter o efeito inotrópico desejado ou a dose máxima. Usa-se bomba de infusão em doses progressivas de dobutamina iniciando com 2,5 mcg/kg/min até a dose máxima de 15 mcg/kg/min. Abaixo encontra-se a Tabela para administração do fármaco com diversas concentrações da solução:

Esta metodologia permite determinar a gravidade da estenose aórtica e a reserva contrátil do miocárdio, ademais de separar os casos em que uma valva calcificada não abre completamente devido à disfunção sistólica, condição conhecida como estenose aórtica funcional ou pseudo-estenose ou, ainda, estenose aórtica não grave.

Interpretação do teste com dobutamina: 

  • Se a área permanecer constante ou aumentar ≤0,3 cm² e/ou <1,0 cm² e/ou gradiente médio ≥40 mmHg trata-se de estenose aórtica anatomicamente grave.
  • Se o volume de ejeção aumentar <20% ou for <35 mL/m² considera-se ausência de reserva contrátil.
  • Se a área valvar aumentar ≥0,3 cm² e/ou >1,0 cm² e/ou gradiente médio >40 mmHg trata-se de estenose aórtica funcional ou pseudo-estenose.

Estes dados são de grande importância clínica e para o prognóstico dos pacientes portadores de estenose aórtica grave: 
Pacientes com estenose aórtica grave e reserva contrátil se beneficiam com a substituição valvar;

  • Pacientes com estenose aórtica grave sem reserva contrátil tem alta mortalidade cirúrgica (22-33%), mas ainda menor que a observada em pacientes em tratamento clínico. Uma boa alternativa é a prótese aórtica percutânea (TAVR), indicada para pacientes com alto risco cirúrgico.
  • Pacientes com estenose funcional em geral são encaminhados para tratamento clínico da doença miocárdica que motivou o baixo fluxo, por exemplo, cardiomiopatia dilatada.

Estenose aórtica com baixo fluxo e função do VE preservada

Esta condição especial, também chamada estenose aórtica paradoxal, é pouco frequente e se caracteriza por área aórtica <1,0 cm², gradiente médio <40 mmHg e fração de ejeção do VE normal (>50%).

Pode ocorrer quando há aumento importante da pós-carga, por exemplo hipertensão arterial (HAS) grave, dificultando a ejeção do VE, mesmo com função ventricular normal. Uma forma de avaliar esta condição é diminuindo a pressão arterial com fármacos de ação rápida. A redução da pós-carga (diminuição da HAS) aumenta o gradiente transaórtico, permitindo a correta avaliação da estenose aórtica. 

Outra causa é provocada por remodelamento ventricular (hipertrofia importante) com disfunção sistólica intrínseca, onde mesmo com fração de ejeção preservada, há diminuição do tamanho do VE e débito sistólico diminuído (<35 mL/m²). Estes pacientes apresentam pior prognóstico clínico.

Na última parte deste tema apresentaremos 3 Casos Clínicos com Vídeos e Figuras demonstrando todos os ASPECTOS ECOCARDIOGRÁFICOS DA ESTENOSE AÓRTICA VALVAR discutidos nas partes 1 e 2 destes textos. Espero que curtam!
 

Texto escrito pela Prof. Dr. José Maria Del Castillo, MD, PhD
Chefe do Departamento de Imagem da SBC-PE
Vice-Presidente da Ecocardiografia do Departamento de Imagem Cardiovascular da SBC
Professor de curso da Escola de Ecografia de Pernambuco

 

Referências usadas no texto:
Nishimura RA, Otto C M, Sorajja P, Sundt III DF, Thomas JD, Bonow RO et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57-185.
Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD et al. Atualização das diretrizes brasileiras de valvopatias: Abordagem das lesões anatomicamente importantes. Arq Bras Cardiol 2017; 109:6, supl. 2.
Rosa VEE, Accorsi TAD, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Sampaio RO, Tarasoutchi F. Estenose aórtica baixo-fluxo e fração de ejeção reduzida: Novos conhecimentos. Arq Bras Cardiol 2015; 105(1):82-85.
Baumgartner H. Aortic stenosis: medical and surgical management. Heart 2005; 91:1483-1488.
Nishimura R, O´Gara PT, Bonow RO. Guidelines update on indications for transcatheter aortic valve replacement. JAMA Cardiology 2017; 2:1036-1037.
Sathyamurthy I, Jayanthi K. Low flow low gradient aortic stenosis: clinical pathways. Indian Heart J 2014; 66:672-677. 
Kohlmann Jr O, Gus M, Ribeiro AB, Vianna D, Coelho EB, Barbosa E et al. Diretrizes Brasileiras de Hipetensão VI. Tratamento medicamentoso. Braz J Nephrol 2010; 32, Capítulo 6.
 


 

Quiz

1. Quais critérios ecocardiográficos definem estenose aórtica com baixo fluxo, baixo gradiente e fração de ejeção (FE) deprimida?





2. Na condição acima descrita, por que o ecocardiograma com dobutamina seria útil?





3. O que é Estenose Aórtica Paradoxal?





4. Como desmascarar uma Estenose Aórtica Paradoxal?





5. Qual das seguintes condições pode reduzir o gradiente transaórtico numa estenose aórtica grave:





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