Aspectos Ecocardiográficos da Estenose Aórtica: Parte 1


 A estenose aórtica é a valvopatia adquirida mais frequente, estando presente em 4,6% de pacientes maiores de 75 anos. A forma etiológica mais prevalente nos países industrializados é a degenerativa, associada ao envelhecimento. No Brasil, a forma reumática era a mais frequente, mas segundo a última diretriz de valvopatias, a forma degenerativa atualmente supera a forma reumática. Outra forma etiológica é congênita, onde há degeneração progressiva de valva aórtica bicúspide.


 A forma degenerativa ou senil se caracteriza por acometer todo o aparelho valvar e o anel aórtico, com intensa calcificação e estenose, sem ocorrer fusão comissural. A forma reumática se caracteriza por iniciar o processo de fibrose e calcificação a partir da borda livre dos folhetos, ocorrendo fusão comissural. A valva aórtica bicúspide apresenta uma característica de linha única de abertura, com fibrose e calcificação das cúspides, Figura 1.

A estenose aórtica é uma doença que costuma cursar oligossintomática, mas quando aparecem os principais sintomas (angina, síncope, dispneia, arritmias) geralmente há comprometimento da função ventricular e, considerando que o sucesso da correção cirúrgica depende do estado funcional do ventrículo esquerdo (VE) antes do procedimento, pode ser tarde para a total recuperação do paciente.

O tratamento da estenose aórtica importante, sintomática ou não, é a substituição valvar, que pode ser cirúrgica ou por via percutânea quando o paciente é inoperável.

Do ponto de vista ecocardiográfico podemos classificar a estenose aórtica em leve, moderada e grave, de acordo com a velocidade do jato aórtico (m/s), gradiente transvalvar médio (mmHg) e área valvar (cm2), Tabela 1.

 

Estenose aórtica com função ventricular preservada

 Nestes casos há boa correlação entre o gradiente transvalvar, a área da valva estenótica e o grau de hipertrofia ventricular. 

A área aórtica é calculada pela ecocardiografia por meio da equação da continuidade, que postula que o fluxo ou velocidade que passa pela via de saída do VE (VSVE) é igual ao que passa pela valva aórtica estenótica, havendo uma correlação inversa entre a área de seção e a velocidade: quanto maior a área de seção menor a velocidade e vice-versa, Figura 2.

Para este cálculo:
Área valvar aórtica (desconhecida) = área VSVE x VTI da VSVE / VTI da aorta
Onde VSVE: via de saída do VE; VTI: integral da velocidade.
    
Na prática calcula-se a área da VSVE na posição paraesternal longitudinal, durante a sístole, medindo o diâmetro imediatamente abaixo do plano do anel da valva aórtica, Figura 3. Deve-se tomar o máximo cuidado nesta aferição, pois ao elevar ao quadrado o diâmetro corre-se o risco de induzir importante erro.

A VTI da VSVE calcula-se na posição apical de 3 câmaras, sempre utilizando o Doppler pulsátil, pois devemos ter certeza de estar avaliando apenas essa região, Figura 4.

A VTI do fluxo aórtico também é obtida na posição apical de 3 câmaras, mas agora utilizando o Doppler contínuo, pelo fato da estenose aórtica apresentar elevadas velocidades de fluxo, muito superiores às captadas pelo Doppler pulsátil. Muito importante, ao avaliar os fluxos com Doppler pulsátil e contínuo, é alinhar perfeitamente a direção do fluxo, utilizando o Doppler color como guia, com a linha do Doppler espectral, para evitar subestimar estas velocidades, Figura 5.

Para obter a área aórtica, então, calculamos a área da VSVE pela equação d² x π/4:
Área VSVE = 1,7² x 0,785 = 2,28 cm²;
Multiplicamos pela VTI da VSVE:
Área VSVE = 2,28 cm² x 28,4 cm = 64,7 mL (corresponde ao volume de ejeção do VE);
E dividimos o volume de ejeção do VE pela VTI da aorta:
Área aórtica = 64,7 mL / 129 cm = 0,5 cm²
Este valor de área está condizente com o gradiente médio valvar de 50 mmHg (velocidade pico de 4,48 m/s) e com o índice de massa do VE de 165 g/m².
    Ademais do alinhamento dos fluxos e a correta obtenção do diâmetro da VSVE devemos cuidar de não realizar as aferições após extrassístoles.

    No próximo texto, discutiremos a avaliação da estenose aórtica com função ventricular deprimida e da estenose aórtica com baixo fluxo e função do VE preservada.

Texto escrito pela Prof. Dr. José Maria Del Castillo, MD, PhD
Chefe do Departamento de Imagem da SBC-PE
Vice-Presidente da Ecocardiografia do Departamento de Imagem Cardiovascular da SBC
Professor de curso da Escola de Ecografia de Pernambuco


Referências usadas no texto:
Nishimura RA, Otto C M, Sorajja P, Sundt III DF, Thomas JD, Bonow RO et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57-185.
Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD et al. Atualização das diretrizes brasileiras de valvopatias: Abordagem das lesões anatomicamente importantes. Arq Bras Cardiol 2017; 109:6, supl. 2.
Rosa VEE, Accorsi TAD, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Sampaio RO, Tarasoutchi F. Estenose aórtica baixo-fluxo e fração de ejeção reduzida: Novos conhecimentos. Arq Bras Cardiol 2015; 105(1):82-85.
Baumgartner H. Aortic stenosis: medical and surgical management. Heart 2005; 91:1483-1488.
Nishimura R, O´Gara PT, Bonow RO. Guidelines update on indications for transcatheter aortic valve replacement. JAMA Cardiology 2017; 2:1036-1037.
Sathyamurthy I, Jayanthi K. Low flow low gradient aortic stenosis: clinical pathways. Indian Heart J 2014; 66:672-677. 
Kohlmann Jr O, Gus M, Ribeiro AB, Vianna D, Coelho EB, Barbosa E et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI. Tratamento medicamentoso. Braz J Nephrol 2010; 32, Capítulo 6.
 

 

 

Quiz

1. Segundo a última Diretriz Brasileira de Valvopatias, qual a etiologia mais frequente de estenose aórtica valvar no Brasil?





2. Do ponto de vista ecocardiográfico podemos classificar a estenose aórtica em leve, moderada e grave. Em pacientes com função ventricular esquerda preservada, a partir de qual gradiente transvalvar médio (mmHg) consideramos uma estenose aórtica como grave?





3. Uma área valvar aórtica de 1,4 cm2 é classificada em:





4. A seguinte afirmativa é Verdadeira ou Falsa:
“A área aórtica é calculada pela ecocardiografia por meio da equação da continuidade, que postula que o fluxo ou velocidade que passa pela via de saída do VE é igual ao que passa pela valva aórtica estenótica. Assim, há uma correlação inversa entre a área de seção e a velocidade, quanto maior a área de seção menor a velocidade e vice-versa.



5. Qual das seguintes afirmativas é incorreta:





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